L’Asma Grave è una patologia fortemente invalidante che rimane spesso a lungo priva di un corretto inquadramento diagnostico. La European Respiratory Society (ERS) la descrive come un tipo di Asma che richiede un alto livello di trattamento per evitare che vada fuori controllo o come un tipo di Asma fuori controllo nonostante l’alto livello di trattamento. In Italia l’incidenza dell’Asma è pari al 4,5% della popolazione, ossia circa 2,8 milioni di persone; l’Asma Grave invece riguarda circa il 5-10% della popolazione complessiva di asmatici (fonte: Associazione Allergologi e Immunologi Italiani Territoriali e Ospedalieri-AAIITO).
“L’emersione della patologia è un problema rilevante ed il ritardo diagnostico comporta negative ripercussioni cliniche ed incremento di costi sociali ed economici tra cui perdita di giornate lavorative, frequenti riacutizzazioni, ripetuti accessi al Pronto Soccorso” è la considerazione sulle criticità offerte della patologia proposta da Fausto De Michele, Direttore della Pneumologia dell’ospedale Cardarelli di Napoli, “La disponibilità di nuove opzioni terapeutiche costituisce oggi una opportunità che bisogna garantire ai pazienti all’interno di un appropriato percorso diagnostico terapeutico. L’identificazione del paziente e la sua fenotipizzazione è prerogativa di Centri specialistici, ma l’accesso a tali centri può essere favorito dalla identificazione del sospetto clinico che si può generare, sia nel setting della Medicina Generale che nel setting del PS in caso di accessi per crisi di Asma”.
Per giungere ad offrire una fotografia fedele del setting del paziente con Asma Grave nel suo percorso di accesso, presa in carico e dimissione dal Pronto Soccorso nel nostro Paese la testata ITALIAN HEALTH POLICY BRIEF (periodico di informazione e di dibattito sulle politiche sanitarie edito da ALTIS-OPS) ha sviluppato la ricerca qualitativa ASMA GRAVE – DISEASE MANAGEMENT AND PATIENT FLOW IN PRONTO SOCCORSO, una survey basata su interviste face to face realizzate con 71 medici di Pronto Soccorso di tutto il territorio nazionale (24 in ospedali con PS semplice; 27 interviste con DEA di 1° Livello; 20 interviste con DEA di secondo livello).
Nella Ricerca IHPB-ALTIS emerge una grande variabilità nei modelli di gestione del paziente con asma grave: meno della metà dei PS (48%) ha definito un protocollo interno per la gestione del paziente con Asma Grave, solo il 38% ha definito un protocollo per il follow up e meno di un terzo degli ospedali (29%) ha un team multidisciplinare per il setting completo del paziente.
Nel confronto fra PS con protocollo per la gestione dell’Asma Grave (48% dei PS) e PS senza protocollo (62% dei presi in esame), emergono differenze significative negli outcome e nei modelli di gestione del paziente, a favore delle strutture con protocollo. Le differenze riguardano: il minor numero di riacutizzazioni e accessi al PS (2,48/2,72 vs 3,04/3,11); la maggiore percentuale di pazienti a cui viene prescritto un piano di follow up dettagliato in dimissione (61% vs 36%); la maggior percentuale di pazienti a cui viene impostato un trattamento in dimissione (83% vs. 77%); il minor utilizzo di corticosteroidi per via orale (OCS) nei trattamenti impostati in dimissione (39% vs 58%).
La ricerca IHPB-ALTIS ha quindi identificato alcuni “critical issues nella gestione del paziente con Asma Grave nei PS italiani” che possono essere così sintetizzati:
- – carenza di percorsi strutturati per la gestione del paziente con Asma severo in PS (presenti nel 48% delle strutture) e nel follow up (38% delle strutture);
- – carenza di team multidisciplinari (29% delle strutture);
- – carenza di una rete territorio-ospedale per la gestione specialistica del paziente con Asma Grave sul territorio (52% dei pazienti dimessi dal PS senza un piano di follow up, 26% dei pazienti inviati solo al MMG senza una presa in carico specialistica).
In compenso i dati raccolti nelle interviste al campione verso cui è stata rivolta la ricerca hanno registrato un impatto decisamente positivo sugli outcome (riacutizzazioni/ accessi al PS) e sui modelli di gestione del paziente (referral, prescrizione OCS in dimissione) della presenza di un protocollo per la gestione del paziente. La Ricerca IHPB-ALTIS mette in rilievo quanto sia fondamentale definire protocolli per la gestione del paziente con Asma Grave in Pronto Soccorso: infatti nei reparti dove sono stati definiti percorsi strutturati e dove sono presenti team multidisciplinari si rilevano outcome migliori dei pazienti, trattamenti più appropriati e una migliore presa in carico del paziente alla dimissione. Appare quindi fondamentale lavorare per implementare protocolli strutturati e favorire i team multidisciplinari in modo che il medico di PS possa gestire il paziente con Asma Grave con l’immediato supporto dello specialista e secondo percorsi condivisi.
“I dati raccolti nella ricerca confermano come il setting del Pronto Soccorso possa essere potenzialmente uno di quelli prioritari per l’emersione dell’Asma Grave”, commenta Fausto De Michele, “Posto il fatto che gli accessi in PS avvengono per grave crisi di Asma, ma solo dopo un adeguato approfondimento specialistico è possibile arrivare alla definizione corretta di paziente affetto da Asma Grave: occorre quindi considerare che una quota significativa degli accessi per Asma in PS sono dovuti ad Asma scarsamente controllato per scarsa aderenza del paziente al trattamento. Si evidenzia quindi come sia necessario definire nelle singole realtà un percorso di presa in carico del paziente con sospetto di Asma Grave che giunge in PS al fine di evitare un intervento che si limiti alla risoluzione dell’evento acuto con un esito spesso caratterizzato da nuovi accessi in PS. E’ perciò auspicabile la definizione, per ogni ospedale dotato di PS – soprattutto se inserito in un dipartimento di emergenza – di uno specifico PDTA che veda coinvolto oltre al medico di PS, anche lo specialista pneumologo e le varie figure professionali che contribuiscono alla gestione effettiva ed efficace del paziente con Asma Grave”.
“Affinché il paziente gestito in urgenza nel setting del Pronto Soccorso non si disperda sul territorio è necessario stratificare i pazienti in base ad alcuni parametri, per esempio se si tratti di un primo episodio o si si tratti di un paziente asmatico noto, oppure – in dimissione – se si tratta di risoluzione completa dei sintomi versus parziale remissione della sintomatologia”, precisa Francesco Rocco Pugliese, presidente SIMEU, “In base alla stratificazione di rischio possiamo quindi delineare i seguenti percorsi post dimissione dal PS: effettuazione della visita pneumologica contestuale all’accesso di PS; programmazione della visita pneumologica dopo la dimissione; programmazione di visita di follow-up presso il Medico di medicina generale. Quindi non dovrà essere il paziente a gestire la sua visita di controllo e la sua tempistica: tutto questo deve essere pianificato già al momento della gestione in PS, determinando una vera presa in carico del paziente è verosimile che il paziente diventi più aderente alla terapia e ai successivi controlli”.
La Survey ha indicato come il vero problema sia il follow-up territoriale del paziente dimesso dal Pronto Soccorso. Dal punto di vista dei pazienti, quali commenti possono essere proposti alle problematiche rilevate nella ricerca sviluppata dall’Italian Health Policy Brief? “I dati della Survey non ci hanno stupito”, precisa Simona Barbaglia, presidente dell’Associazione Respiriamo Insieme Onlus, “anzi hanno confermato le osservazioni che da anni rileviamo nel relazionarci con i pazienti affetti da Asma ed Asma Grave. Nei 5 anni di attività dell’Associazione abbiamo infatti riscontrato quanto il Pronto Soccorso sia un osservatorio privilegiato sulla patologia perché è un luogo di cura che, presto o tardi, per una crisi di difficile controllo a casa o per una crisi Grave, viene utilizzato da tutti i pazienti Asmatici. Proprio per questo potremmo dire che il PS è esattamente il luogo ideale per il corretto referral del paziente”.
Sarebbe auspicabile – hanno concordato i tre esperti intervenuti alla Conferenza Stampa, che i pazienti che accedono in PS con una specifica anamnesi e determinati sintomi che propendono per una possibile diagnosi di Asma Grave, siano dimessi solo dopo essere stati inviati al servizio specialistico dell’Ospedale per l’avvio di una corretta presa in carico. “Purtroppo – conclude Barbaglia – come i dati della Survey rilevano ed i nostri soci ci riportano, alla dimissione dal PS solo una percentuale molto piccola ha fatto il fondamentale passaggio verso lo specialista, mentre è solitamente prassi più comune stabilizzare i sintomi della crisi e rinviare al domicilio e al MMG. Si tratta di un passaggio che troppo spesso porta alla ‘perdita’ di una grande occasione per ingaggiare correttamente il paziente nella sua complessità. Il rapporto tra medico di emergenza-urgenza e MMG dovrebbe dunque comprendere inevitabilmente la triangolazione con lo specialista ospedaliero che valuta la gravità dell’Asma, dispone azioni ed interventi per la risoluzione della crisi oggetto della sua consulenza, ma soprattutto avvia la presa in carico specialistica che potrà garantire un adeguato percorso terapeutico ed un incremento dell’awareness e compliance del paziente”.
